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DIABETES


A doença

O Diabetes Melito (DM) é uma doença de múltiplas causas, decorrente da falta de insulina e ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. 

A insulina é um hormônio importante produzido no pâncreas, que tem como ação principal fazer com que os níveis de açúcar no sangue fiquem dentro de um nível saudável. 

O pâncreas apresenta duas funções principais: uma exócrina e outra endócrina. A função exócrina é de produzir enzimas importantes na digestão das proteínas. Na sua função endócrina, apresenta um aglomerado de células chamado de ilhotas. Dentro deste aglomerado, há uma célula específica que é especializada em fabricar insulina, chamada célula beta1.

O diabetes caracteriza-se por níveis de açúcar elevados no sangue de forma crônica, frequentemente acompanhada do aumento da gordura no sangue – triglicerídeos2 e colesterol3 , pressão alta e problemas vasculares. É a doença endocrinológica mais comum, afetando aproximadamente 10% da população mundial, sendo que o tipo 1 corresponde menos de um porcento.

O diabetes é uma doença crônica e progressiva

O que isto quer dizer? Bem, quer dizer que vai durar sua vida toda e que vai causar danos progressivos à sua saúde. A velocidade do aparecimento destes danos depende de como é feito o acompanhamento e tratamento da diabetes. O maior problema, é o fato de ser uma doença para a vida toda e que exige que o diabético mantenha-se em dieta permanente. Inúmeras pesquisas têm demonstrado que menos de 15% dos pacientes diabéticos conseguem administar constantemente sua dieta. 

A dificuldade em manter o controle é bastante compreensível. Primeiro por que as complicações só são perceptíveis quando trazem danos irreversíveis (cegueira, insuficiência renal, infarto, derrame, etc.) e segundo, porque a mudança em hábitos de vida e hábitos alimentares não são uma tarefa fácil. A base de muitas culturas e povos é à mesa. Decisões são tomadas, confraternizações e reuniões familiares são feitas ao redor de refeições.

Outro fator importante que deve-se levar em conta é que quando esta doença é diagnosticada, 50% das células que produzem insulina já se perderam. Abaixo um gráfico representando a relação da doença com a massa de células. 

A Evolução

O maior problema desta doença é o fato de ser degenerativa e progressiva.

Até o momento, vários estudos importantes demonstraram que qualquer tratamento clínico feito não impede que esta doença progrida e leve às lesões a longo prazo. A diabetes é a principal e maior causa de cegueira , infarto, derrame (AVC), amputação de membros inferiores e impotência sexual. 

A pergunta que agora fazemos é se a cirurgia pode alterar esta progressão. Vários estudos demonstram o potencial da cirurgia sobre esta doença e um percentual  significativo de pacientes ficam sem a doença por mais de 5 anos (40%) e um número maior com uma doença menos agressiva e de mais fácil tratamento (70%). 

A cirurgia pode retardar os efeitos deletérios desta doença e em alguns casos leva ao desaparecimento total da doença. Contudo, ainda não podemos afirmar se o desaparecimento é permanente ou temporário.

O gráfico abaixo mostra um estudo longo realizado no Reino Unido em que demonstrou que independente do tratamento clínico , a doença é progressiva. 

Diabetes tipo 1

A tipo 1 é aquela que aparece em jovens e há uma falência aguda na produção de insulina. Pessoas que apresentam esta doença precisam fazer o seu tratamento com o uso de insulina durante toda a vida.

Atualmente, o único tratamento para este tipo de diabetes é o transplante de pâncreas ou de células beta.

Diabetes tipo 2

Diabetes Mellito tipo 2, habitualmente não depende de insulina, mas esta pode ser necessária numa fase avançada da doença.

Antes era conhecida como Diabetes da maturidade, mas atualmente devido aos hábitos de vida, sedentarismo e obesidade tem surgido cada vez mais nas populações mais jovens.

Os pacientes com diabetes tipo 2 geralmente apresentam duas situações:

1. Uma produção inadequada de insulina que pode ser resultado de inúmeros fatores, mas o principal é um “esgotamento” da sua produção por excesso de necessidade.

Pessoas abusam constantemente da dieta, mantendo níveis elevados de açúcar no sangue fazendo com que as células beta (presentes no pâncreas e que produzem a insulina) se “esgotem” e passem a produzir menos insulina.

2. Uma produção normal ou aumentada de insulina devido a uma resistência dos tecidos e órgãos periféricos que “não reconhecem a insulina de forma adequada” e mantém as taxas de açúcar elevado no sangue.

Estas taxas fazem a célula beta trabalhar mais e consequentemente fazem com que se “esgote” por excesso de produção.

Os dados abaixo refletem a grande importância médico-econômico-social do diabetes no contexto da saúde pública:

  • retinopatia diabética4 é a principal causa de cegueira adquirida e perda visual (cegueira)  na população;
  • O DM é uma das principais causas de nefropatia e insuficiência renal na população a qual, no seu estágio terminal, impõe ao paciente a necessidade de diálise ou transplante renal. A nefropatia diabética5 está associada a um aumento de mortalidade em 5 vezes nos pacientes DM tipo 2;
  • Cerca de 26% dos pacientes que ingressam em programas de diálise são diabéticos;
  • DM é a principal causa de amputação de membros inferiores;
  • Pacientes diabéticos representam cerca de 30% dos pacientes que se internam em unidades coronarianas intensivas com dor pré-cordial;
  • Cardiopatia6 é responsável por aproximadamente 50% das mortes em pacientes diabéticos;
  • Mais de 50% dos pacientes desenvolvem algum grau de neuropatia7, que pode levar à perda de sensibilidade, lesões nos membros e, em homens, impotência sexual;
  • Diagnóstico primário de DM aparece como a sexta causa mais frequente de internação hospitalar.

O desenvolvimento das complicações crônicas do DM, mostra íntima relação com os níveis de controle glicêmico obtidos pelos pacientes.

A principal causa do diabetes tipo 2 é a obesidade. Atualmente chamada de diabesidade (diabetes + obesidade), é a grande preocupação das autoridades da saúde e comunidade médica. Mas, pessoas magras também podem ter diabetes. Idosos, história familiar de diabetes (genética), dieta rica em carboidratos a vida toda, sobrepeso e sedentarismo fazem parte da lista das causas do aparecimento da diabetes.

Números sobre a Diabetes

Segundo a última atualização da Federação Internacional de Diabetes (IDF):

  • 387 milhões de pessoas têm diabetes no mundo; em 2035 este número deverá chegar a 592 milhões
  • O número de pessoas com diabetes tipo 2 está aumentando em todos os países
  • 77% das pessoas com diabetes vivem em países poder sócio-econômico médio e baixo
  • O Maior número de pessoas com diabetes estão entre 40 e 59 anos
  • 179 milhões de pessoas têm a doença e não foram diagnosticadas
  • O diabetes causou 4,9 milhões de mortes em 2014; a cada sete segundos uma pessoa morre de diabetes
  • O diabetes causou pelo menos 612 bilhões de dólares em gastos no setor da saúde em 2014, o que representa 11% do gasto total em saúde em adultos. 
  • Mais de 79.000 crianças desenvolveram diabetes tipo 1 em 2013
  • Mais de 21 milhões de nascimentos foram afetados pela diabetes gestacional em 2013
     

 

No Brasil, segundo estimativas do Ministério da Saúde, em 1996 existiam aproximadamente 5 milhões de diabéticos, 90% dos quais com Diabetes tipo 2. Em 2010 este número dobrou chegando a mais de 10 milhões de diabéticos.

O Diabetes tipo 2 é um problema de importância crescente em saúde pública.

Sua incidência e prevalência estão aumentando, alcançando proporções epidêmicas. Está associado a complicações que comprometem a produtividade, a qualidade de vida e a sobrevida dos indivíduos. Além disso, acarreta altos custos para seu controle metabólico e tratamento de suas complicações.

Tratamentos

Atualmente o tratamento medicamentoso do DM2 inclui as seguintes estratégias:

Os medicamentos antidiabéticos devem ser empregados quando não se tiver atingido os níveis de açúcar no sangue desejáveis após o uso das medidas dietéticas e do exercício.

Passos para um bom tratamento:

1. Educação – conhecimento pleno sobre esta doença é fundamental para seu adequado tratamento.
2. Modificações do estilo de vida, que incluem aumento da atividade física e reorganização dos hábitos alimentares
3. Uso de medicamentos para o controle glicêmico.

A educação alimentar é um dos pontos fundamentais no tratamento do Diabetes Mellito.

Não é possível um bom controle metabólico sem uma alimentação adequada. Os objetivos específicos da terapia nutricional são: contribuir para a normalização dos níveis de açúcar no sangue , diminuir os fatores de risco de infartos e fornecer calorias suficientes para a obtenção e/ou manutenção do peso corpóreo saudável.

Os medicamentos antidiabéticos devem ser empregados quando não se tiver atingido os níveis de açúcar no sangue desejáveis após o uso das medidas dietéticas e do exercício. A natureza progressiva do DM, caracterizada pela piora gradual da glicemia de jejum ao longo do tempo, faz com que haja necessidade de aumentar a dose dos medicamentos e acrescentar outros no curso da doença. A combinação de agentes com diferentes mecanismos de ação é comprovadamente útil.

Para pacientes diabéticos com IMC > 35 kg/m a cirurgia bariátrica já tem se provado como tratamento de escolha, revelando uma melhora ou até desaparecimento da doença em até 90% dos casos. O IMC quer dizer Índice de Massa Corporal e é calculado através de uma conta simples: Seu peso em kg dividos pela sua altura em metros, o resultado desta conta deve ser dividido novamente pela sua altura em metros. Por exemplo: se você tem 100 kg com 1 metro e setenta. O cálculo é 100 divididos por 1,7. O resultado desta conta divida novamente pelo 1,7. Este é o seu IMC. E ele é importante porque vai ajudar a determinar se você pode ou não fazer a cirurgia.

Novos medicamentos

O diabetes é uma das doenças mais estudadas. O problema está se tornando cada vez mais grave e se nada for feito deverá levar todos os sistemas de saúde do mundo a problemas financeiros insolúveis. Atualmente não existem medicamentos que possam impedir  que o diabetes evolua para as suas principais complicações. Entre as mais preocupantes estão  o infarto, a insuficiência renal, a cegueira, o derrame, a impotência sexual e os problemas de circulação periférica levando a amputações.

O maior problema é encontrar uma cura.

O que se tem hoje são “tentativas de controlar a doença”. Convencer o paciente que deve viver sua vida de modo restrito, muitas vezes se isolando para não se expor às “tentações” normais do dia a dia e pode ser difícil. 

Vários estudos mostram que apenas 12 a 17% dos pacientes diabéticos seguem rigorosamente seus tratamentos. Isto quer dizer que apenas 1 em 5 diabéticos se cuidam de forma adequada. Apesar de ser um número bastante preocupante ele é bem compreensível levando em conta como deve ser a vida destas pessoas.

Hoje há uma busca incessante para se conseguir através de medicamentos, o que já se consegue com a cirurgia bariátrica. Atualmente não há tratamento medicamentoso que consiga dar os mesmos resultados a curto e a longo prazo. Já se sabe que um só medicamento não irá resolver, deverá ser um combinado de hormônios ou similares que irão trazer a remissão completa da doença.

Quanto a cirurgia, é certo que um número considerável de pacientes voltarão a ter seu diabetes (em torno de 25 a 30%), mas mesmos estes, ficarão sem medicamentos por um bom tempo depois da cirurgia e a sua doença será mais fácil de controlar.

Cirurgia

Nos últimos anos o diabetes tem sido alvo de várias matérias nos jornais e  televisão. Muito tem se falado a respeito das cirurgias que melhoram ou até curam esta doença que tanto assombra seus portadores.

Mas onde tudo isso começou? 

Desde 1902 (isso mesmo, a data não está errada) sabe-se que o intestino tem alguma influência sobre o funcionamento do pâncreas. Nesta época usavam um macerado de intestino de porco para “tratar” o diabetes.

Em 1955 um cirurgião chamado Dr.Friedman, publicou em uma revista médica que um grupo de pacientes operados por ele, do estômago, haviam melhorado do diabetes. Porém, como ele foi o único a observar este fato e não deu continuidade às investigações, a observação ficou apenas guardada nos arquivos da medicina.

Em 1979, surgiu o conceito científico de que existiam hormônios intestinais que tinham influência direta sobre o funcionamento endócrino (insulina) do pâncreas. Nesta época foi criado o conceito das incretinas. Nome dado para estes hormônios.

Mas foi em 1995, que um cirurgião norte-americano chamado Dr. Walter Pories, após observar um grupo de pacientes diabéticos e obesos que haviam sido submetidos à cirurgia para obesidade, melhoravam do diabetes já nas primeiras semanas mesmo antes de perderem o peso. A partir de suas observações foram criadas teorias sobre a influência direta do intestino no funcionamento do pâncreas e da melhora ou “cura” do diabetes.

Atualmente, é indiscutível que pacientes diabéticos com IMC (índice de massa corporal) acima de 35 devem fazer a cirurgia. A melhora da doença é realmente impressionante e traz benefícios incomparáveis a qualquer tratamento com medicamentos.

Para pacientes com IMC entre 30 e 35 

A grande questão atualmente, é se pacientes com IMC entre 30 e 35 poderiam se beneficiar com a mesma cirurgia. Nestes pacientes, em situações especiais, há casos em que a cirurgia está indicada.Vários centros no Brasil e no Mundo vêm demonstrando resultados excelentes utilizando as mesmas técnicas utilizadas para pacientes obesos. São feitas pequenas modificações das técnicas originais nos pacientes diabéticos. Este tem sido tema de inúmeros congressos médicos no Brasil e no exterior.

Em uma revisão de vários estudos científicos, a resolução da diabetes observada foi de 77%, e em outra revisão a resolução após 36 meses no grupo que recebeu tratamento cirúrgico foi de 81%. Em estudos de seguimento mais longo, como o SOS (Swedish Obesity Study) , a remissão após 10 anos foi de 36%. Para a pressão alta, os dados do estudo SOS, observou uma redução significativa da pressão arterial em 2 e 10 anos de seguimento após a cirurgia, já no grupo controle que não fizeram a cirurgia a pressão arterial subiu em 10 anos. 

Os benefícios clínicos da cirurgia bariátrica, especialmente nas pressão alta, diabetes e colesterol elevado resultaram em uma sequência de investigações científicas para responder se estes ganhos estão associados à perda de peso exclusivamente, ou se ocorrem por outros mecanismos ligados à cirurgia , beneficiando pacientes menos obesos, mas igualmente grave quanto as doenças apresentadas.

O resultado destes avanços têm alterado as decisões de indicação da cirurgia bariátrica no mundo todo. Em 2014 o National Institute for Health and Care Excellence (NICE), a mais rigorosa agência de Avaliação de Tecnologia em Saúde no Mundo (ATS) revisou e modificou as indicações da cirurgia bariátrica no manejo da obesidade. O NICE passou a recomendar a cirurgia bariátrica para pacientes com índice de massa corpórea (IMC) entre 30 e 34.9, com diagnóstico de DM2 há menos de 10 anos.

A principal discussão que ainda está em fase de estudos mas que já foi publicado nas principais revistas do país é sobre a cirurgia para pacientes com IMC abaixo de 30.

Para estes pacientes acredita-se que outro tipo de cirurgia deverá ser realizado, pois considera-se que o diabetes em pacientes magros se trata de uma doença de comportamento diferente daquela que vemos em pacientes obesos.

Uma das técnicas propostas mais discutidas no mundo é de um italiano radicado nos E.U.A., chamado Francesco Rubino. Vários centros de estudo espalhados pelo mundo vêm estudando esta técnica com o intuito de entender melhor o que acontece com os pacientes que foram submetidos a esta cirurgia e tiveram sua doença melhorada ou curada. Estudos mais recentes têm demonstrado que esta cirurgia não traz resultados tão benéficos quanto se imaginava inicialmente.

Um estudo recentemente realizado na Universidade de Campinas em 15 pacientes que utilizavam insulina demonstrou que o maior número deles deixou de usar insulina e passou a utilizar apenas medicamentos orais.

Atualmente, o Dr.Caetano Marchesini participa de três protocolos de pesquisa envolvendo o tratamento cirúrgico do diabetes com autorização da sua CEP (Comissão de Ética e Pesquisa).  Os resultados iniciais são bastante animadores e durante o ano de 2013 tivemos resultados mais precisos  para podermos avaliar a eficácia destes métodos.

Não importa qual a técnica, todas são baseadas nas modificações que a cirurgia causa na secreção de hormônios intestinais e seus efeitos sobre a célula que produz insulina e nos seus receptores. Todas as técnicas descritas ainda se encontram em fase de estudo e são realizadas a nível de protocolo, seja no Brasil ou no Exterior, e necessitam de um pouco mais de tempo para responder a questões muito importantes. Enquanto isso, a indústria farmacêutica continua com pesquisas bastante avançadas nesta área e podemos ter na próxima década um medicamento que realmente elimine os efeitos maléficos que o diabetes causa.


Resultado

SEU IMC ESTÁ ENTRE:

Menor que 17

Segundo a fórmula de Quetelet (IMC) seu peso está abaixo da normalidade. Muitas vezes é necessário complementar esta conta com um exame de bioimpedância. A bioimpedância é capaz de segmentar seu corpo calculando a quantidade de gordura e músculos. Na clínica dispomos deste exame em equipamento de última geração.

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Entre 17 a 18.50

Segundo a fórmula de Quetelet (IMC) seu peso está abaixo da normalidade. Muitas vezes é necessário complementar esta conta com um exame de bioimpedância. A bioimpedância é capaz de segmentar seu corpo calculando a quantidade de gordura e músculos. Na clínica dispomos deste exame em equipamento de última geração.

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Entre 18.5 e 25

Segundo a fórmula de Quetelet (IMC) seu peso está dentro da normalidade. Muitas vezes é necessário complementar esta conta com um exame de bioimpedância. A bioimpedância é capaz de segmentar seu corpo calculando a quantidade de gordura e músculos. Na clínica dispomos deste exame em equipamento de última geração.

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Entre 25 e 29,99

Seu IMC representa o sobrepeso. Para esta faixa de excesso de peso, o tratamento é apenas clínico . Geralmente, mudanças nos hábitos alimentares com orientação nutricional e controle da ansiedade com acompanhamento psicológico e, algumas vezes, psiquiátrico é recomendado. E finalmente, não esquecer da importância da atividade física para ajudar a aumentar o gasto calórico, levando a uma perda de peso maior e duradoura.

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Entre 30 e 34,99

Seu IMC representa uma Obesidade Grau I . Segundo a Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica esta faixa de excesso de peso não poderá se beneficiar com a cirurgia. Atualmente o tratamento de escolha é o Balão Intragástrico associado à um acompanhamento mensal com equipe multidisciplinar. A aderência a este tratamento pode levar a perda de peso em média de 15 a 25 Kg em 6 meses.

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Entre 35 e 39,99

Seu IMC representa uma Obesidade Grau II. Nesta faixa de peso, pessoas com doenças associadas à obesidade como pressão alta, diabetes ou pré-diabetes, doenças articulares ou de coluna, apnéia do sono grave, colesterol alto são indicativos de cirurgia bariátrica. Para saber se este é o seu caso precisa fazer exames específicos.

Você tem alguma doença associada ?

Sim                        Não

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Maior que 40

Seu IMC representa Obesidade Mórbida. Atualmente não existe tratamento mais efetivo do que a cirurgia bariátrica para esta faixa de obesidade. A taxa de pacientes tratados clinicamente que voltam a engordar em dois anos com IMC acima de 40 chega a 92%.

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